問診票一覧

048-294-0365

【診療時間】9:00~18:00 365日年中無休
※木曜日は職員研修のため午後休診。
診療する際はお知らせで告知します。

問診票は下記よりダウンロードできますので、あらかじめ印刷してご記入いただきますと、受付時のお手続きがスムーズになります。

インフルエンザ予診票

インフルエンザ予診票(PDF)

おたふくかぜ予診票

おたふくかぜ予診票(PDF)

※おたふくかぜは、川口市にお住まいの方は1回のみ川口市から一部助成(3,000円-)があります。専用の問診票がありますのでご希望の方は、お声がけください。

栄養相談問診票

栄養相談問診票(PDF)

スキンケア外来問診票

スキンケア外来問診票(PDF)