問診票一覧

048-400-2291

【診療時間】9:00~18:00 365日年中無休
※木曜日は職員研修のため午後休診。

問診票は下記よりダウンロードできますので、あらかじめ印刷してご記入いただきますと、受付時のお手続きがスムーズになります。

おたふくかぜ予診票

おたふくかぜ予診票(PDF)

※おたふくかぜは、川口市にお住まいの方は2回のみ川口市から一部助成(3,000円)があります。専用の問診票がありますのでご希望の方は、お声がけください。

栄養相談問診票とスキンケア外来問診票

ご予約いただいた方の
【予約マイページ】より入力可能